鲁网11月5日讯 近日，为破解农村慢阻肺病患者“就医远、管理难”的痛点，涛雒中心卫生院与紧密型医共体牵头单位市中心医院联合组建由呼吸科专家、家庭医生及护理人员构成的专项服务团队，深入75个村居为140名患者提供“一对一”入户随访服务，以精准举措打通健康服务“最后一公里”。

精准摸排，定制个性化服务方案

随访服务启动前，涛雒中心卫生院着手开展患者信息梳理工作。通过调取居民健康档案、梳理出院患者资料、联系村医进行入户核实等多种方式，详细掌握了患者的年龄、病情分期、用药情况等关键信息，并为每位患者建立了详尽的健康台账。同时，与市中心医院医疗团队多次召开专题研讨会，结合患者个体差异，制定“一人一策”的随访服务方案，确保随访服务更具针对性和实效性。

多科协作，提供全流程医疗服务 

活动采取“专家诊疗+康复指导+基层随访”的全流程服务模式，在患者家中，医疗团队为患者进行细致的体格检查，精准监测患者肺功能、血氧饱和度等关键指标，及时评估病情变化。专家结合检查结果，为患者调整用药方案，护理人员则耐心地向患者及家属讲解慢阻肺病的日常护理要点。同时，针对部分患者因长期患病产生的焦虑、抑郁等不良情绪，及时进行心理疏导，鼓励患者保持乐观心态，积极配合治疗。深入开展紧密型医共体三级家庭医生团队服务模式，发放“家庭医生+上级专家联系卡”，畅通绿色通道，确保患者在发病时能够及时有效地获得诊疗服务，保障患者的健康问题“有人管、管到底”。

成效显著，筑牢基层健康防线

截至目前，140名慢阻肺病患者均完成全面的健康评估与诊疗指导，患者及家属对慢阻肺病的疾病认知、日常护理知识知晓率大幅提升。此次医疗下沉服务，不仅有效减少了患者往返医院的奔波之苦，降低了就医成本，更通过“上级医院带基层”的模式，提升了卫生院对慢阻肺病的诊疗与管理能力，为构建“基层首诊、双向转诊、上下联动”的分级诊疗体系奠定了坚实基础。

下一步，涛雒中心卫生院将继续加强与紧密型医共体牵头单位市中心医院的合作，把慢阻肺病入户随访模式拓展到高血压、糖尿病等慢性病管理中，不断扩大优质医疗资源的服务覆盖面，推动优质资源有效下沉，让“家门口看专家”成为更多村民的健康常态。（通讯员 郑洁莹）